As lesões perilunares podem variar desde lesões ligamentares com luxação dos ossos do carpo, até fraturas luxações, com uma grande variedade de padrões de fraturas e luxações.
Apesar de serem traumas de alta energia, infelizmente, uma quantidade considerável passa desapercebida por cirurgiões e ortopedistas na data do evento.
O mecanismo de trauma é uma hiperextensão do punho, com desvio ulnar e supinação intercárpica.
As que acontecem sem fraturas, são chamadas de lesões do pequeno arco, enquanto as que acometem os ossos ao seu redor são chamdas lesões do grande arco (figura 1).
De todos os padrões, a fratura-luxação do carpo mais comum é a trans-escafo perilunar (ou perissemilunar). Apesar de ser raro, pode haver lesão do ligamento escafolunar mesmo quando há fratura do escafoide. O fragmento proximal do escafoide se mantém atrelado ao semilunar, mesmo nos casos de luxação palmar (ou volar) deste osso, mas, em 3,8% dos casos, há ruptura concomitante do ligamento entre estes ossos. O capitato está acometido em 8% dos pacientes.
Mayfield descreveu os graus desta luxação(figura 2):
I Lesão do ligamento escafolunar
II Luxação semilunocapitato
III Lesão do ligamento semilunopiramidal
IV Lesão dos ligamentos rádio-carpais volares e luxação volar, pelo espaço de Poirier, do semilunar.
Esta luxação palmar do semilunar pode ser dividida em 3 graus:
1 rotação do semilunar de até 90 graus
2 rotação do semilinar acima de 90 graus
3 luxação do semilunar para dentro do túnel do carpo
Quando há uma fratura da cabeça do capitato, que roda 180 graus, acontece a síndrome escafo-capitato ou de Fenton (figura 3). A falha em reconhecer esta rotação da cabeça do grande osso leva à artrose a alteração biomecânica grave do punho.
No pronto-socorro, este paciente dever ser submetido à radiografias: AP do punho (onde se deve procurar pelos arcos de Gilula- figura 4), perfil do punho, perfil (avaliar ângulo escafolunar e alinhamento do rádio com os ossos do carpo), AP com desvio ulnar (lig. Escafolunar) oblíqua semipronada com 20 graus de extensão (frente do escafoide).
Como toda luxação, esta é uma urgência ortopédica e quanto mais tempo a articulação passar incongruente, pior serão as sequelas neste punho.
Se possível, deve-se realizar a redução incruenta no OS, com o máximo de alívio da dor, antes do reparo ligamentar e fixação dos ossos do carpo.
O ligamento escafolunar deve ser reparado, assim como a fratura do escafoide deve ser reduzida e operada o quanto antes, já que são peças chaves para o funcionamento do punho. As fraturas do escafoide têm uma chance um pouco maior de pseudartrose quando operadas em conjunto com as luxações perilunares.
Tempo prolongado para se reduzir a luxação e realizar a cirurgia definitiva são fatores de mau prognósitco, assim como lesões abertas, pacientes idosos, pacientes com doenças crônicas, …
O tratamento com fios de Kirschner deve ser mantido por 6-8 semanas quando se programa de retirar os fios metálicos. A fratura do escafoide deve manter os fios até a consolidação. Se foi optado por se utilizar um parafuso no escafoide, devemos mantê-lo até a consolidação ou “ad eternum” caso não incomode o paciente.
A reabilitação deve-se iniciar o mais precocemente possível. Entretanto, não é raro observarmos pacientes com radiografias adequadas, ao final do tratamento, que mantêm rigidez no punho.
O tratamento precoce por Cirurgião da Mão experiente neste tipo de lesão é mandatório para obtermos boa mobilidade e força do punho e dedos após a cicatrização e reabilitação das fraturas-luxação do carpo.
Artigo escrito pelo Dr. Diego Figueira Falcochio
Médico Ortopedista especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia
