A artroscopia do punho está cada vez mais consolidada para tratar cistos sinoviais volares e dorsais do punho, lesões do complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT), lesões do ligamento escafolunar, auxiliar no tratamento da Doença de Kienböck (necrose avascular do osso semilunar) e auxiliar e nas artrodeses parciais do carpo.
Na fratura da região distal do rádio (fratura do punho), não poderia ser diferente.
Para os desvios metafisários (fora da articulação), a artroscopia do punho tem pouca utilidade. Contudo, quando há acometimento da articulação entre o rádio e os ossos do carpo (rádio-cárpica), a artroscopia do punho enxerga e ajuda a tratar desvios que não poderiam ser vistos pela fluoroscopia (aparelho que realiza exame radiográfico intra-operatório e auxilia no tratamento das fraturas e posicionamento das placas, parafusos de fios metálicos).
Quando há um degrau de apenas 2 ou mais milímetros na articulação do punho, a chance de o paciente desenvolver artrose (desgaste da articulação) em 5 anos é de 90%. Mais de 50% destes pacientes (45% no total) serão sintomáticos a esta altura.
Apesar de os trabalhos científicos ainda não terem comprovado a superioridade da redução com artroscopia em se evitar artrose, isto parece uma questão de tempo.
Há alguns anos, a artroscopia do punho com uso de soro fisiológico aumentava o risco de síndrome compartimental e “infiltrava” o tecido ao redor do punho, atrapalhando na realização de vias e redução temporária com fios metálicos e pinças. Atualmente, utilizamos a artroscopia “a seco” para as fraturas do punho, com uso de mínima quantidade de soro fisiológico para melhor visualização. Isto proporcionou o aumento das indicações e minimizou o risco de complicações.
Método
Após a redução com auxílio da fluoroscopia, realiza-se a fixação provisória da fratura com fios de Kirschner (metálicos) ou já com o posicionamento da placa e alguns parafusos. Quando os parâmetros de angulação estiverem bons e os fragmentos articulares parecerem reduzidos, coloca-se o artroscópio para se conferir se há degraus ou desvios intra-articulares.
Há uma série de manobras que irão permitir o correto posicionamento destes fragmentos desviados, que deverão ser fixados, ainda com visualização artroscópica.
Os demais passos são os mesmos da cirurgia aberta com auxílio da escopia.
Indicações
Há alguns anos, a artroscopia do punho para as fraturas da região distal do rádio estava indicada para casos com 2 ou 3 fragmentos grandes e quando se procurava por lesões associadas à fratura, como lesão do ligamento escafolunar e lesão do complexo da fibrocartilagem triangular.
Hoje, contudo, a artroscopia pode ser indicada mesmo em casos com cominuição grave (isto é: muitos fragmentos articulares diminutos). Já há técnicas, inclusive, para auxílio em fraturas com grave fragmentação metadiafisária.
Já está bem documentada a vantagem nas osteotomias intra-articulares em fraturas viciosamente consolidadas (traduzindo, para quando a fratura “gruda” fora do lugar).
As fraturas do escafóide associadas podem se beneficiar da artroscopia para auxílio na redução e fixação deste osso.
Vantagem estabelecida
Apesar de não podermos afirmar que a artroscopia melhore definitivamente a redução articular e previna artrose, é esperado que esta afirmação se torne uma verdade no futuro. Os resultados funcionais após o uso de artroscopia têm tendência a serem melhores, mas sem superioridade estatística.
Já a avaliação e tratamento de lesões ligamentares concomitantes, é uma vantagem bem estabelecida da artroscopia do punho no tratamento das fraturas da região distal do rádio.
Chance de complicações
As chances de complicação para a artroscopia do punho são bastante pequenas. Incluem lesões de pele, tendíneas e de nervos superficiais, incomuns. Quando o cirurgião realiza mais de 25 artroscopias do punho/ ano e tem mais de 5 anos de experiência com a técnica, a estatística está a favor do paciente.
Desvantagens
A artroscopia tem uma curva de aprendizado e o cirurgião precisa dominar a técnica para realizá-la de forma a trazer benefício para o paciente.
No Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, temos muita dificuldade de usar o método, por motivos financeiros.
Já para pacientes particulares, as Operadoras de Saúde não estão acostumadas a liberar artroscopias do punho para fraturas da região distal do rádio, e seu uso implica em aumento dos custos da cirurgia.
Ainda, o tempo da cirurgia costuma ser prolongado pelo uso da artroscopia, já que há necessidade de se montar a estrutura e realizar limpeza articular antes de se ver, entender e reduzir a fratura, para então procedermos à fixação. Com a experiência da equipe cirúrgica, o tempo de preparação e intraoperatório diminuem consideravelmente, tornando a artroscopia bastante vantajosa para o paciente.
Conclusão
O paciente irá se beneficiar da melhor redução obtida por meio da artroscopia do punho nas fraturas da região distal do rádio, da certeza de fixação dos fragmentos chave e da avaliação e tratamento de lesões associadas. O cirurgião deve dominar a técnica e manter um bom número de cirurgias anos para evitar complicações.
Artigo escrito pelo Dr. Diego Figueira Falcochio
Médico Ortopedista especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia
