A fim de entender um pouco mais sobre o funcionamento e as lesões nervosas, solicito que leiam o artigo: “Lesões de Nervos Periféricos” neste site, antes de ler sobre as lesões do nervo ulnar.
O nervo ulnar é ramo da corda medial do plexo braquial. Formado com fibras predominantemente vindas de C8 e T1.
Ele inerva os flexores ulnar do carpo e profundo para os dedos anelar e mínimo, além da musculatura intrínseca da mão (músculos que se originam e se inserem dentro da mão).
Cerca de 50% dos fascículos do nervo ulnar são sensitivos. A borda ulnar, palmar e dorsal da mão, da metade do dedo anelar até a borda do dedo mínimo, fazem parte do território inervado por este nervo.
Devemos sempre ter em mente quais os tipos de lesão nervosa se pode ter:
-As neuropraxias são lesões funcionais, sem lesão anatômica dos nervos. Não necessitam de tratamento específico para o nervo. Não há evidência nos trabalhos da literatura que algum medicamento auxilie na recuperação do nervo. Entretanto, a mobilidade passiva das articulações deve ser mantida até que a musculatura volte a funcionar. A dor neuropática, quando presente, deve ser tratada.
-As axoniotmeses variam desde lesões do axônio até lesões do perineuro. Podem melhorar com o tempo como as neurapraxias ou podem ser casos graves, em que há necessidade de se realizar enxertos ou transferências nervosas.
-As neurotmeses são lesões completas dos nervos e precisam de tratamento cirúrgico para reparo, enxertia ou transferências nervosas.
Algumas vezes, não é possível distinguir entre dois tipos entre essas lesões. Quando isto acontecer, devemos solicitar exames de imagem como ultrassonografia e ressonância magnética para nos ajudar.
A eletroneuromiografia, que avalia a função do nervo, apresente alterações, apenas, à partir do 21º dia e fica mais fidedigna à partir de 30 dias das lesões.
Especificamente para o nervo ulnar, devemos observar algumas características de sua invervação motora e sensitiva para identificarmos o local da lesão.
As lesões que acontecem cerca de 7cm proximal ao pisiforme (ossículo na borda ulnar da palma da mão) causarão perda de sensibilidade palmar e dorsal no território do nervo cubital. Aquelas distais à essa região, trarão alterações da sensibilidade na região palmar, mas o tato, percepção de pressão, frio, calor, … continuarão normais no território dorsal.
Ao observarmos a parte motora, lesão do nervo na região do cotovelo, antes de inervar os flexores profundos dos dedos anelar e mínimo, farão que o paciente perda a capacidade de flexão da interfalângica distal de ambos os dedos. Contudo, a garra ulnar (Sinal de Duchenne) será menos proeminente.
Já nos pacientes com lesão distal ao cotovelo, a garra será mais proeminente, uma vez que os flexores profundos estarão ativados.
Deve-se lembrar que o nervo ulnar é responsável pelo funcionamento do adutor do polegar (músculo mais forte da mão), dos interósseos (que movem os dedos para os lados) e pelos lumbricais do 4º e 5º dedos (que fletem a metacarpofalângica e extendem as interfalângicas).
Se há um déficit de funcionamento do nervo e uma lesão que passa pelo território deste nervo, devemos explorá-lo.
Quando há necessidade de cirurgia, o ideal é que se consiga o reparo primário: sutura entre as partes do nervo, com a menor tensão possível, o quanto antes após a lesão.
Após o reparo, deve-se manter imobilização que não coloquem o nervo sob tensão por 3-4 semanas.
Quando há perda segmentar do nervo ulnar (de um pedaço), ou quando uma parte do nervo sofre afilamento (assim como uma borracha prestes a romper) há necessidade de se substituir essa parte da estrutura nervosa.
No caso específico do nervo ulnar, podemos ganhar alguns centímetros se realizarmos a anteriorizção do nervo no cotovelo. Esta é uma boa tática cirúrgica para se evitar enxertos nervosos.
As neurotizações (utilizar um nervo que inerve outro músculo para invervar um músculo que seria inervado pelo ulnar) têm ganhado força nos últimos anos. Vantagem: manter a independência do movimento, recuperação mais rápida do que com enxerto. Desvantagem: a placa motora degenera com 2 anos, então temos limite de tempo para esta cirurgia.
Já as transferências tendíneas, podem ser realizadas após longo período de inatividade, uma vez que se utiliza músculos inervados pelos nervos mediano e radial para realizar a função do mediano.
Pode-se, ainda, realizar tenodeses, dermo-tenodese, “laços” e enxerto de gordura para tratar os déficits trazidos por esta lesão.
Nunca é demais recordar: se houver a hipótese de se haver lesado um nervo, o paciente deve procurar avaliação de um cirurgião o mais precoce possível, o tempo é bastante valioso.
Artigo escrito pelo Dr. Diego Figueira Falcochio
Médico Ortopedista especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia
