As fraturas do punho e mão são as mais comuns nas crianças. Em crianças pequenas, acontecem por esmagamento na ponta dos dedos e em crianças maiores e adolescentes devido a traumas esportivos ou relacionados ao dia a dia.
Mais comum meninos do que em meninas. O pico acontece mais cedo nas meninas, devido à diferença na puberdade.
As fraturas mais comuns são: nos metacarpianos nos adolescentes, nas falanges proximais nos pré-adolescentes e nas falanges distais nas crianças menores. O dedo mínimo é o mais acometido em todas as faixas etárias.
O esqueleto imaturo (em crescimento) tem uma região denominada fise (placa de crescimento). Essa região e o osso ao seu redor são uma zona de fragilidade, na qual a maioria das fraturas das crianças acontece.
Infelizmente, muitos pacientes e médicos deixam de realizar o tratamento correto para as fraturas dessa região na expectativa de que o crescimento irá corrigir as deformidades.
Alguns fatores devem ser observados para que obtenhamos sucesso:
- A deformidade está próxima à cartilagem de crescimento? Quanto mais longe, menor o potencial de correção.
- A deformidade está no mesmo ângulo do arco de movimento? Deformidades no plano coronal têm baixo potencial de remodelamento. Já as rotacionais, não remodelam ou o fazem infimamente.
- Luxações e subluxações: não melhoram com o tempo.
- Lesões ligamentares associadas podem piorar a deformidade com o tempo. A fratura-luxação de Galleazzi é o melhor exemplo.
A redução da cartilagem de crescimento é essencial. Deve-se observar que a deposição óssea é bastante intensa nessa região. Se uma cirurgia for necessária, deve ocorrer a menor manipulação possível.
As fraturas do punho compreendem uma região muito maior do que a parte distal (mais próxima da mão) do rádio. Contudo, popularmente, a fratura da extremidade distal do osso rádio é conhecida como fratura do punho.
Isoladamente, são as fraturas mais comuns da população pediátrica. Há uma fratura típica dessa região chamada fratura em “Torus”. É uma lesão com excelente prognóstico, na qual ocorre uma “impacção” diáfise na metáfise. O aspecto radiográfico é de uma “dobra”, “amassado” na cortical dorsal, sem fratura volar. O tempo de imobilização deve ser de 3 a 4 semanas.
As fraturas com desvio podem ter necessidade de redução (colocar no lugar). Após esse procedimento, devemos imobilizar o punho destas crianças. Não há necessidade de gesso acima do cotovelo, na maioria dos casos, uma vez que os resultados funcionais e radiográficos a médio e longo prazos são similares, enquanto os gessos abaixo dos cotovelos permitem maior liberdade e se perdem menos dias de escola.
Nas fraturas próximas à fise, com menos de 15 graus de angulação e menos de 1 cm de encurtamento, há remodelação radiográfica e recuperação clínica completa sem necessidade de redução.
Há uma classificação para fraturas da cartilagem de crescimento, graduada de I-VI. Nos tipos I e II devemos realizar a redução perfeita em até 7 dias. Após esse período, é controversa a realização do procedimento. Nos tipos III e IV, devemos realizar a redução a todo custo. As fraturas do tipo III têm grande chance de alteração do crescimento, se não reduzidas com perfeição. Já as do tipo IV, têm grande chance de evoluírem com alterações do crescimento, mesmo quando bem reduzidas.
Há algumas lesões no esporte, em pacientes com esqueleto em desenvolvimento, que serão abordadas em outras matérias no site.
O tratamento dessas lesões deve ser feito por médicos acostumados com a anatomia da região e que tenham em mente quais os desvios que podem ser aceitos e o tempo esperado para recuperação da anatomia. Caso necessário, devem estar acostumados a operar esses pacientes com a técnica mais atraumática possível.
Figura: Remodelação periosteal versus Herter-Volkmann. Há formação de osso entre o periósteo intacto e o osso, enquanto há reabsorção no local onde o periósteo foi rompido (A). Nesse tipo, a remodelação acontece mais rapidamente do que na de Huerter-Volkmann, na qual a cartilagem fisária cresce mais rápido no local onde há menos carga (B). Para que a correção ocorra na fise é necessário que haja mobilidade articular, e o movimento influencia diretamente na remodelação. (Reimpresso com permissão de Dan A. Zlotolow, MD).
Artigo escrito pelo Dr. Diego Figueira Falcochio
Médico Ortopedista especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia
