Como publicado no artigo sobre síndromes compressivas, elas ocorrem em locais pré-determinados, com a disfunção de um nervo em decorrência de alterações da sua irrigação. Em outras palavras, falta nutrientes para o nervo, incluindo o oxigênio.
Na síndrome do túnel do cubital, o nervo ulnar está comprimido no cotovelo. Ele fica “apertado” na região medial (perto do corpo). Essa é a segunda síndrome compressiva mais prevalente, perdendo apenas para a síndrome do túnel do carpo em frequência.
Várias estruturas podem comprimi-lo:
- Arcada Struthers (fáscia braquial e septo intermuscular)
- Septo intermuscular medial
- Fáscia de Osborne
- Túnel cubital
- Fáscia musculatura pronadora/ flexor ulnar do carpo
O sintoma mais comum é dormência dos dedos. Acontece nos dedos anelar e no dedo mínimo. O paciente pode sentir como formigamento, dormência, queimação ou até mesmo como dor.
O mais comum é que os pacientes acordem com os dedos dormentes, durante a noite, pela manhã ou após um cochilo. Após atividades com o cotovelo fletido, o paciente também pode reclamar dos sintomas.
A região fica mais sensível àquele terrível choque de quando batemos o cotovelo.
Alguns pacientes têm maior chance de desenvolver a síndrome: portadores de diabete, hipotireoidismo, obesidade, insuficiência renal, doenças inflamatórias (como artrite reumatóide), doenças de acúmulo (como gota, amiloidose e sarcoidose) e alterações hormonais (gravidez e menopausa). Atenção especial deve ser dada para a hanseníase, dado que o bacilo tem predileção pelo nervo ulnar.
Diagnóstico
A melhor maneira de se realizar o diagnóstico é pela história clínica e exame físico.
Durante o exame, se realizam testes que comprimem o nervo, ou fazem dígito percussão, levando à mimetização dos sintomas. Pode-se realizar uma flexão forçada do cotovelo, com ou sem pronação do antebraço.
Há um teste, popularizado mais recentemente, chamado “Scratch collapse test” que pode ser realizado para ajudar na localização do local de compressão.
Deve-se procurar por sinais de gravidade: diminuição da sudorese e digitais dos dedos envolvidos (por perda da inervação autonômica) e hipotrofia/atrofia da musculatura hipotenar (aquela musculatura que fica na base do dedo mínimo) e da musculatura intrínseca. Mas, o mais característico é a garra ulnar, também conhecida como sinal de Duchenne ou “mão do pregador”.
É importante diferenciar a síndrome do túnel cubital da síndrome do Canal de Guyon (compressão do nervo ulnar no punho), da síndrome do desfiladeiro torácico (compressão dos troncos e cordas do plexo braquial entre a coluna cervical e o braço) e hérnias discais. A localização e tipo de sintomas ajudam bastante nesse ínterim.
Exames complementares podem ser solicitados. Os principais são:
- Ultrassonografia: nervos espessados têm uma correlação estreita com o diagnóstico da doença. Ajuda na identificação de artrose do cotovelo, mas pode ser normal, mesmo em pacientes sintomáticos e com sinais de gravidade.
- Eletroneuromiografia: apesar de considerada por boa parte dos médicos e artigos científicos como padrão ouro, não tem uma sensibilidade tão boa quanto para síndrome do túnel do carpo e, nesse caso, o “valor preditivo negativo” é relativamente ruim. Isso quer dizer que: diversos pacientes que têm o teste negativo são portadores da síndrome do túnel cubital. Esse exame ajuda bastante no diagnóstico diferencial e em se identificar o real local de compressão, quando o paciente possui testes positivos para mais de uma síndrome compressiva, de um mesmo nervo. Algumas operadoras ainda o solicitam para aprovar os procedimentos cirúrgicos.
- Ressonância magnética: exame com boa visualização do nervo e dos possíveis locais onde possa estar comprimido.
- Radiografias do cotovelo: ajudam a identificar artrose, que pode contribuir para comprimir o nervo entre o epicôndilo medial e o olécrano.
Tratamento
Após a realização da hipótese diagnóstica, deve-se iniciar o tratamento. Para a maioria dos pacientes devemos fazer o tratamento não operatório, com uso noturno de órtese em extensão do cotovelo ou enrolar toalha fina na região para impedir a flexão, terapia da mão/fisioterapia motor, uso de um anti-inflamatório de longa duração (como a betametasona injetável de depósito). Pode-se realizar a infiltração com corticoide e anestésico local como prova diagnóstica.
É comum que os sintomas recidivem após alguns meses ou anos, podendo-se repetir o tratamento incruento.
Iniciar o tratamento com longo tempo decorrido do início dos sintomas, recidivas constantes e alguns dos fatores de risco, diminuem a chance de sucesso sem a realização de cirurgia.
Para pacientes que possuem sinais de gravidade: diminuição da sudorese e digitais dos dedos envolvidos (por perda da inervação autonômica), hipotrofia/atrofia da musculatura intrínseca e garra ulnar, o tratamento cirúrgico está indicado.
Há diversas técnicas disponíveis para essa cirurgia. As técnicas abertas evoluíram muito nos últimos anos. Hoje, realizam-se incisões menores e o objetivo do tratamento é “abrir” os 5 locais possíveis de compressão.
As técnicas endoscópicas promovem incisões ainda menores e têm a vantagem de não incisar os tecidos entre o local de compressão e a pele. A evidência científica dos trabalhos da literatura ainda não é tão robusta quanto a da liberação endoscópica da síndrome do túnel do carpo.
Geralmente, é necessário imobilizar o cotovelo de 2-3 semanas após a cirurgia.
A reabilitação para atividades simples do dia a dia costuma ser bastante rápida. Todavia, a recuperação completa, para destreza e força, pode levar de 3-6 meses.
A principal complicação do tratamento cirúrgico é a não melhora dos sintomas. Isso pode acontecer por diversos motivos:
- Diagnóstico inacurado ou incompleto: o paciente também possui uma hérnia cervical, neuropatia diabética ou alcoólica, a compressão era no punho e não no cotovelo;
- Liberação incompleta dos locais de compressão;
- Lesão do nervo ulnar durante a cirurgia (extremamente raro).
Quando a cirurgia é protelada por muito tempo e o paciente tem grande perda da musculatura intrínseca, garra pronunciada ou rigidez dos dedos pode-se planejar outros procedimentos para recuperação da função.
Artigo escrito pelo Dr. Diego Figueira Falcochio
Médico Ortopedista especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia
