As síndromes compressivas acontecem em locais pré-determinados, com a disfunção de um nervo em decorrência de alterações da sua irrigação. Em outras palavras, falta oxigênio para o nervo.
Na síndrome do túnel do carpo, o nervo comprimido é o mediano. Ele fica “preso” entre os tendões flexores superficiais e profundos dos dedos e o flexor longo do polegar na região compreendida no dorso da mão pelos ossos do carpo e na região palmar (volar/ ventral) pelo ligamento transverso do carpo, também conhecido pelo seu nome antigo: retináculo dos flexores.
O sintoma mais comum é dormência dos dedos. Acontece no polegar, indicador, médio e metade radial do dedo anelar, na região volar. O paciente pode sentir como formigamento, dormência, queimação e dor.
Principalmente, nas fases iniciais, os sintomas acontecem durante a madrugada e é comum que o paciente acorde pela manhã com as mãos formigando. A palma da mão, geralmente, não apresenta sintomas. Contudo, o quadro pode ser tão incômodo que parece ao paciente que os sintomas sobre para os antebraços, cotovelos e braços.
Alguns pacientes têm maior chance de desenvolver a síndrome: portadores de diabete, hipotireoidismo, obesidade, insuficiência renal, doenças inflamatórias (como artrite reumatóide), doenças de acúmulo (como gota, amiloidose e sarcoidose) e alterações hormonais (gravidez e menopausa).
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado pela história clínica e exame físico. Durante o exame, realizam-se testes que comprimem o nervo ou fazem dígito percussão, levando à mimetização dos sintomas. Os mais comuns são: Tinel, Phalen, Phalen invertido e Durkan.
Deve-se procurar por sinais de gravidade: diminuição da sudorese e digitais dos dedos envolvidos (por perda da inervação autonômica) e hipotrofia/atrofia da musculatura tenar, aquela musculatura que fica na base do polegar.
O diagrama de Katz consiste em se pedir para o paciente desenhar as mãos e marcar onde sente os sintomas, caso lhe pareça que a mão é sintomática.
Exames complementares podem ser solicitados. Os principais são:
- Ultrassonografia: ganhou muita popularidade ultimamente, por ser bastante fidedigna. Nervos espessados têm uma correlação estreita com o diagnóstico da doença.
- Eletroneuromiografia: apesar de considerada por boa parte dos médicos e artigos científicos como padrão ouro, tem um “valor preditivo positivo” relativamente baixo. Isso quer dizer que: diversos pacientes que têm o teste positivo, na verdade, podem não ser portadores da síndrome do túnel do carpo. Esse exame ajuda bastante no diagnóstico diferencial e em se identificar o real local de compressão, quando o paciente possui testes positivos para mais de uma síndrome compressiva, de um mesmo nervo. Algumas operadoras ainda o solicitam para aprovar os procedimentos cirúrgicos.
Tratamento
Com o diagnóstico em mãos, devemos nos preocupar com o tratamento. Para a maioria dos pacientes o tratamento é não operatório, com uso noturno de órtese antebraquio-palmar, terapia da mão/fisioterapia motora e/ou alongamentos, uso de um anti-inflamatório de longa duração (como a betametasona injetável de depósito).
Pode-se realizar a infiltração com corticoide e anestésico local como prova diagnóstica e como tratamento.
É comum que os sintomas recidivem após alguns meses ou anos, podendo-se repetir o tratamento incruento.
Iniciar o tratamento com mais de três meses de sintomas, recidivas constantes e alguns dos fatores de risco, diminuem a chance de sucesso sem a realização de cirurgia.
Para pacientes que possuem sinais de gravidade: diminuição da sudorese e digitais dos dedos envolvidos (por perda da inervação autonômica) e hipotrofia/atrofia da musculatura tenar, aquela que fica na base do polegar, o tratamento cirúrgico está indicado.
Há diversas técnicas disponíveis para essa cirurgia. As técnicas abertas evoluíram muito nos últimos anos. Hoje, realizam-se incisões pequenas e o objetivo do tratamento é “abrir” o ligamento transverso do carpo.
Para raros pacientes ainda está indicada a sinovectomia extensa dos tendões flexores, o que piora, bastante, o pós-operatório.
As técnicas endoscópicas promovem incisões ainda menores e têm a vantagem de não incisar os tecidos acima do ligamento transverso na via. A maioria dos trabalhos concorda que os pacientes têm menos dor no pós-operatório de curto e médio prazo e retorna mais precocemente para suas atividades de vida diária e laborais.
A reabilitação para atividades simples do dia a dia costuma ser bastante rápida. Todavia, a recuperação completa, para destreza e força, pode levar de 3-6 meses.
A principal complicação do tratamento cirúrgico é a não melhora dos sintomas. Isso pode acontecer por diversos motivos:
- Diagnóstico inacurado ou incompleto: o paciente também possui uma hérnia cervical, neuropatia diabética ou alcoólica, a compressão era no cotovelo e não no punho;
- Liberação incompleta do ligamento transverso do carpo;
- Lesão do nervo mediano no procedimento (extremamente raro).
Quando a cirurgia é protelada por muito tempo e o paciente perde a capacidade de oposição/oponência entre o polegar e os demais dedos, pode-se planejar alguma transferência tendínea para se recuperar essa função.
Em suma: a síndrome do túnel do carpo é bastante comum. Seu diagnóstico e tratamento devem ser instituídos o quanto antes para se evitar a cirurgia. Caso necessário, o procedimento cirúrgico tem chance enorme de restaurar toda a função da mão, necessitando, contudo, de um período de reabilitação.
Artigo escrito pelo Dr. Diego Figueira Falcochio
Médico Ortopedista especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia
